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心脑血管疾病，其临床发病率逐年攀升，危害性亦日益加剧，已成为全球首要的死亡原因。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被公认为心脑血管疾病的主要致病因素之一。针对血脂异常的防治工作刻不容缓，中国血脂管理指南（2023年）依据危险分层设定目标值，建议在生活方式干预的基础上，首选中等强度的他汀类药物作为初始药物治疗方案。他汀类药物是目前最为有效的降脂药物，不仅能显著降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）水平，还能在一定程度上减少甘油三酯（TG）含量，并提升高密度脂蛋白（HDL）水平，因此堪称较为全面的调脂药物。新指南明确指出，对于中高危患者应采用相同剂量的他汀类药物，并尽量减少非他汀类药物的使用。他汀类药物应被视作“抗动脉粥样硬化药”，主要通过降低低密度脂蛋白（LDL-C）水平，有效稳定动脉斑块，延缓其进展，甚至有可能实现斑块的逆转。
他汀类药物的作用机制
他汀类药物属于羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，该酶在胆固醇合成过程中扮演关键限速角色。他汀类药物的部分结构与HMG-CoA相似，能够与HMG-CoA竞争性结合酶的活性位点，从而阻断HMG-CoA还原酶的活性，有效抑制胆固醇的合成，进而降低血液中的胆固醇水平。此外，由于细胞内胆固醇含量减少，会刺激细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体的合成增加，促进极低密度脂蛋白（VLDL）通过受体途径代谢，最终降低血清中LDL的含量。
他汀类药物的益处证据
他汀类药物的问世在心脑血管病防治领域具有里程碑式的意义。大量临床循证医学研究证实，他汀类药物能显著降低心脑血管事件的发生率，并在高危人群的一级预防中展现出减少不良事件的效果。例如，最新的一项荟萃分析表明，他汀类药物治疗可导致全因死亡率下降9%，心肌梗死风险降低29%，脑卒中风险减少14%。
他汀类药物包括哪些
目前常见的他汀类药物主要有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀这五种药物。
哪些人群需要使用他汀类药物
1、已患有动脉硬化性心脑血管疾病的病人，应将LDL-C水平降至1.8mmol/L以下。
2、40岁及以上的糖尿病患者，应将LDL-C水平降至2.6mmol/L以下。
3、依据最新心血管疾病防治指南，65岁以上的高血压患者若伴有吸烟、微量白蛋白尿、颈动脉粥样硬化斑块等危险因素，应将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在2.6mmol/L以下，以降低心脑血管疾病的风险。
4、慢性肾病患者（终末期肾病除外），尤其是伴有动脉硬化型心血管病高风险者，使用他汀类药物既必要又安全。
他汀类药物使用剂量
他汀类药物不宜使用大剂量，事实上也无需大剂量。对于大多数需要服用他汀类药物的患者而言，大剂量并非必要，因为该类药物的副作用往往与剂量过大密切相关。大剂量对中国患者的伤害尤为显著，影响更为严重。在同等剂量下，中国患者的不良反应发生率是欧洲患者的十倍，且症状更为严重。值得注意的是，尽管他汀类药物剂量翻倍，其降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的效果仅提升约6%。关于他汀类药物的中小剂量定义如下：瑞舒伐他汀5—10mg、阿托伐他汀10—20mg、辛伐他汀20mg、匹伐他汀2mg、普伐他汀20—40mg、氟伐他汀40mg（平片）或80mg（缓释剂型）。
他汀类药物的主要副作用有哪些
1、肌痛、肌无力，检查血液时伴有磷酸肌酸激酶升高，若升高至超过正常上限5倍，应暂停使用他汀类药物。
2、他汀并非肝毒性药物。我国许多患者对其存在顾虑，尤其不敢长期服用，主要担心其“伤肝”。肝脏是人体合成胆固醇的关键器官，而他汀的作用正是抑制肝脏合成胆固醇。服用他汀后，少数患者可能会出现一过性转氨酶轻度升高，多数情况下无需停药。若转氨酶超过正常范围上限的三倍，则应暂停服药，停药后转氨酶通常可恢复正常。在我国，脂肪肝较为常见，常伴有转氨酶轻度升高，这类患者若需服用他汀类药物，仍可使用，但活动性或急性期肝炎/肝病患者不宜服用。
3、新发糖尿病：多见于糖尿病易感人群，如肥胖、代谢综合征、糖耐量异常的患者，且与他汀剂量过大有关。长期服用他汀类药物虽可能导致少数患者新发糖尿病，但每减少一例新发糖尿病，可显著降低9例心脑血管疾病的风险，且糖尿病病情通常可控。
若服用某类他汀类药物出现副作用，能否改用其他他汀类药物
当服用特定他汀类药物出现副作用时，是否还能继续使用他汀类药物？答案是肯定的。可以考虑更换他汀类药物的种类，并从低剂量起步，逐步调整至适宜剂量。
服用他汀药物后血脂仍未达标该如何应对
首先，需审视所服用的他汀类药物的种类和剂量，同时综合评估患者的临床状况及合并用药情况。若在采用中等强度他汀类药物治疗后血脂仍不达标，则应考虑联合治疗方案，如联合使用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9?抑制剂。
服用他汀药物注意事项
1、严格遵医嘱用药：使用他汀类药物时，务必严格遵循医生的指导，包括用药剂量和用药时间等方面的规定。同时，在用药过程中应密切监测患者的血脂变化，并留意可能出现的药物不良反应。
2、定期监测肝功能：鉴于他汀类药物可能引发肝功能异常，因此在用药期间，需定期检查肝功能指标（如转氨酶等），以观察其波动情况。
3、注意药物相互作用：他汀类药物可能与其它药物产生相互作用，故在联合用药时，应谨慎选择药物种类并适时调整剂量，以预防药物不良反应的发生。
综上所述，他汀类药物作为降血脂治疗的首选药物，不仅在降低胆固醇和预防心血管疾病方面得到广泛应用，而且经过多年的临床验证，其安全性已获广泛认可。这类药物通过抑制肝脏中胆固醇的合成，有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，从而显著降低心血管风险。然而，在使用他汀类药物时，也需关注相关注意事项，以确保患者的用药安全和治疗效果。
作者：浦东新区中医医院药剂科?王骏主管药师
审核者：浦东新区中医医院药剂科?潘菊香主任药师
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